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糖尿病患者怀孕前后标准保健策略

作者:佚名 来源:200 时间:2016-10-08 16:46:38

  妊娠合并糖尿病包括糖尿病妊娠和妊娠糖尿病(GDM)两种情况,前者指在罹患糖尿病之后妊娠,后者指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常,约占妊娠合并糖尿病的80%-90%。

  人类对糖尿病的认识有近3500年的历史,而对于GDM的关注仅有近百年。随着肥胖人数的不断增加,GDM发病率逐年增加,不仅在孕期给母儿带来不良影响,还大大增加了产后母儿两代的代谢相关疾病发病风险。在这种情况下,继2005年英国和加拿大制定了基于循证医学的妊娠合并糖尿病指南之后,国际糖尿病联盟(IDF)结合2008年发表的高血糖与妊娠不良结局研究(HAPO),经过长期论证,于2009年10月公布了新的妊娠合并糖尿病指南,以规范GDM的预防、筛查、诊断、治疗及产后随访工作。

  孕前指南

  一般建议

  所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询,尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期(IGT或IFG)和曾罹患GDM 的女性。

  曾罹患GDM者再次妊娠时,GDM发生可能性为30%~50%,如果产后逾1年,最好在孕前或至少在妊娠前3个月内接受口服糖耐量(OGTT)检查,若血糖正常,则于妊娠26~28周再作评价。产后血糖正常的GDM女性,再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。

  孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响,孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险,尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险。

  已出现糖尿病慢性并发症者,可能病变在孕期会加重,因此,孕前患者必须接受身体状况评估,在孕后每次随访时应再次接受评估。

  药物应用建议

  妊娠或计划妊娠的患者,应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)和调脂药物,可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。

  正在服用二甲双胍和(或)格列本脲的2型糖尿病患者,如有意愿,则可继续应用上述药物。

  糖尿病孕妇应补充足够剂量的叶酸。

  孕前血糖控制建议

  GDM患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低此类风险。

  1型或2型糖尿病的致畸风险相当,但风险程度尚难量化。

  孕前血糖控制良好者,胎儿畸形发生率较低,但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。

  对于计划妊娠的糖尿病患者,应尽量控制血糖水平,糖化血红蛋白(HbA1c)应<6.5%(如应用胰岛素,则HbA1c<7%),相应的毛细血管内血糖值约为餐前<6.5 mmol/L,餐后<8.5 mmol/L。

  HbA1c>8%的患者不建议妊娠,应首先控制血糖。

  产后指南

  哺乳期

  鼓励GDM或糖尿病产妇母乳喂养,母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率,但母乳喂养可能会影响母亲血糖,后者又会影响乳汁成分。

  鼓励哺乳期良好控制血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖浓度和能量均较高,其营养和免疫学特性尚难评估。

  尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响。近来有研究提示,1型糖尿病患者在哺乳期间使用的基础胰岛素剂量减少。

  英国国家处方建议,哺乳期应用依那普利相对安全,应避免用其他ACEI类。所有ARB和CCB应避免应用。不建议哺乳期应用他汀。

  随访指南

  鼓励GDM或糖尿病产妇母乳喂养,母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率,但母乳喂养可能会影响母亲血糖,后者又会影响乳汁成分。

  鼓励哺乳期良好控制血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖浓度和能量均较高,其营养和免疫学特性尚难评估。

  尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响。近来有研究提示,1型糖尿病患者在哺乳期间使用的基础胰岛素剂量减少。

  英国国家处方建议,哺乳期应用依那普利相对安全,应避免用其他ACEI类。所有ARB和CCB应避免应用。不建议哺乳期应用他汀。

  随访指南

  所有按照GDM治疗者最好在产后6周左右接受OGTT检测。

  计划再次妊娠者应在妊娠前或妊娠前3个月接受OGTT检测,血糖正常者按计划于孕中期重复接受OGTT检测。

  不再计划妊娠的高危患者应每年接受OGTT检测,低危患者应每隔2~3年查空腹血糖,>5.5 mmol/L则应接受OGTT检测。

  预防GDM向2型糖尿病转归指南

  预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法包括生活方式干预和药物治疗。研究提示,噻唑烷二酮类药物可使GDM发展为2型糖尿病的风险下降55%。生活方式干预和二甲双胍治疗对预防GDM向2型糖尿病进展同样有效。

  标准保健策略

  孕前咨询

  所有糖尿病育龄女性应该会识别怀孕可能性,必要时应学习避孕知识。向所有女性提出甲状腺功能、叶酸补充以及在孕期可能发生糖尿病并发症的合理建议,告知妊娠合并糖尿病存在的风险及如何使风险最小化。

  建议血糖控制在理想水平(孕前HbA1c<6.5%,如应用胰岛素则HbA1c<7%,自我检测毛细血管血浆空腹和餐后血糖水平应分别<5.5 mmol/L和<8.0 mmol/L),不鼓励HbA1c在 8%以上者怀孕,除非血糖得以良好控制。

  讨论口服降糖药物益处及风险,在合适的时候应用胰岛素,评价新近推荐的胰岛素类似物的可能风险。停用ACEI或ARB,并选择合适替代产品,停用他汀、贝特类及烟酸类药物。评价已有的糖尿病并发症,尤其是眼睛和肾脏。

  产前首次随访

  未在孕前进行咨询的女性应尽快检测HbA1c;对于经历过孕前咨询的糖尿病女性,复习其对孕期糖尿病管理的理解、目前的药物治疗、血糖控制状况、慢性并发症等,并给予合理建议;对于曾罹患GDM、有糖尿病高危因素的女性,建议健康生活方式并尽快接受OGTT检测,若结果正常,建议在妊娠26~28周时接受一步法OGTT复查;对于其他女性(除非具有高危因素),建议在妊娠26~28周时接受GDM检测。

  根据血糖控制目标以及糖尿病或产科需要,尽可能多地进行随访,在孕早、中期可能每月随访1次,孕晚期随访则更加频繁。

  孕期管理

  生活方式干预

  提供关于营养的一般建议和关于碳水化合物摄入的特殊建议,后者应包括低升糖指数的食物。如果应用胰岛素,则碳水化合物数量、构成须与胰岛素种类、剂量相契合。

  鼓励活动,根据患者之前的运动习惯提供建议。解释运动可提高胰岛素敏感性,而静止的生活方式则具有相反的作用。

  血糖控制

  HbA1c作为自我监测的辅助措施,目标值为<6%,如果安全可行,可降至更低。如果可能,应频繁进行自我血糖监测,根据结果调整口服降糖药或胰岛素剂量,如有需要,可将口服降糖药换为胰岛素。

  GDM管理

  解释妊娠不良结局风险及如何降低这些风险。指导自我血糖监测(每天4次,空腹及3餐后1小时)并进行生活方式干预。若生活方式干预后1~2周未达到预期血糖控制目标,则开始降糖治疗。胰岛素仍是目前治疗的主要选择用药,但也有充分证据提示二甲双胍及格列本脲可作为治疗选择。HbA1c不应作为治疗的常规监测手段。

  产后管理

  评价胰岛素需要量的变化,频繁监测血糖,决定是否在产后或哺乳期应用胰岛素。GDM患者应停用降糖措施,出院前再次强调生活方式干预。1型或2型糖尿病女性应继续监测血糖,分娩后胰岛素需要量立刻下降,须根据乳母进食模式调整剂量。

  考虑药物可能透过乳汁,可考虑应用二甲双胍或格列本脲,慎重选择降压药物。产后0~6周进行糖尿病监测。如血糖正常,告知患者今后罹患糖尿病的高风险性,并进行生活方式干预。建议每1~3年进行糖尿病检测。如果计划再次妊娠,则应告知患者再次发生GDM的风险性,并开展孕前咨询。

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